В ________________________________________________________________
(учреждение банка)
От _______________________________________________________________
(наименование организации или фамилия, имя и отчество)
__________________________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять на экспертизу поврежденные денежные билеты:
NN п.п. Достоинство Серия Номер
__________ _________________ ____________ ________________
__________ _________________ ____________ ________________
__________ _________________ ____________ ________________
__________ _________________ ____________ ________________
поврежденных _____________________________________________________
(обстоятельства повреждения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Приложение: ______________________________________________________
(справка о пожаре, крушении или др. случаях)
"__" ____________ 19__ г. Подпись _______________________
(должностного лица
организации или
предъявителя
поврежденных билетов)
__________________________________________________________________
Заключение _________________ учреждение банка ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи ____________________________
Заключение Центрального хранилища Банка России или заключение
Главного управления (Национального банка) Банка России:
Признать подлежащими обмену: Признать не подлежащими обмену:
Банкноты Банкноты
Банка России. Руб. _________ Банка России. Руб. ____________
Монеты Монеты
Банка России. Руб. _________ Банка России. Руб. ____________
__________________________________________________________________
Итого Руб. _____________ Итого Руб. _________________
С зачислением на счет N 030 С зачислением на счет N 9960
Начальник хранилища ________________ Эксперт __________________
Контролер хранилища ______________________
Решение: _________________________________________________________
"__" ____________ 19__ г. Главный эксперт
Центрального хранилища
при Банке России
__________________________
Примечание. Опись составляется в 3-х экземплярах: 1-й и 2-й экземпляры отсылаются Центральному хранилищу Банка России - получателю, 3-й экземпляр остается в учреждении Банка России - отправителе. Графы 1, 2, 3 заполняются учреждением банка. Графы 4, 5 заполняются Центральным хранилищем при Банке России.