Применяется для списания бланков строгой отчетности. Форма применяется также для списания испорченных бланков строгой отчетности (в том числе трудовых книжек и вкладышей к ним). Акт подписывается членами комиссии и утверждается руководителем учреждения на основании ведомости расхождений по результатам инвентаризации.